四川资阳公司“2•26”人身伤亡事故调查报告（摘要）

一、事故经过<br/>1．事故前接线运行方式。110千伏孙鸡东线、孙鸡西线作为110千伏鸡石湾变电站的主供电源，连接至220千伏孙家坝变电站。其中，孙鸡东线＃1－＃15共15基铁塔，＃1－＃14塔与孙鸡西线同塔架设。2月26日的运行方式为：220千伏孙家坝变电站110千伏孙鸡西线＃112开关供鸡石湾变电站，110千伏孙鸡东线＃113开关停电检修，孙鸡东线配合停电登检。<br/>2．作业准备。2月23日，按照线路检修计划，资阳供电局进行了现场踏勘。2月25日，施工班组编制了施工“三措”计划、危险点分析、标准化作业指导书，对同塔双回临近带电线路作业的危险点做了专门分析。2月25日下午，资阳供电局线路检修班进行了“三措”交底。此次线路检修共分为五个小组，熊×（死者、上塔人员）、王×（现场地面监护人员）在第二小组，负责孙鸡东线＃4－＃6塔的登检。2月26日上午8：30分左右，在资阳供电局检修班召开班前会，再次对全体工作成员进行了施工“三措”、标准化作业指导书讲解。2月26日上午9：41分，孙鸡东线停电，线路两端在变电站内接地。2月26日上午10：51分，线路工作班组在孙鸡东线＃1、＃15塔分别挂好接地线后，工作负责人刘×通知各小组可以上塔工作。王×再次对熊×作了西线带电、东线检修的交代。<br/>3．事故情况。10时54分，熊×从D腿（靠停电线路侧）脚钉登塔，由下层往上层工作。熊×工作完毕后，告诉王×：“我已擦完。”王×回答：“好。”王×就没有再监护熊×下塔，从挎包中拿出“标准作业指导书”，开始检查#5塔的基础。11时12分，王×正在检查A腿接地线时，听到放电声，抬头看见熊×倒在未停电的孙鸡西线中相横担上，身上已着火。救下时熊×已经死亡。<br/>二、事故原因<br/>1．＃5塔上作业人员违章作业。＃5塔上作业人员未严格执行工作票、施工“三措”、危险点分析、标准化作业指导书中有关规定。工作票备注栏第四条、施工“三措”的安全措施第二条、危险点分析第二条、标准化作业指导书4.1条都明确了“工作人员工作时应对带电侧线路保证足够的安全距离”；施工“三措”的安全措施第二条还明确了“小组作业人员上塔工作前，应认真核实线路的双重编号，所检修线路名称、杆号应与派工单上相同，防止误登杆塔、误登线路。”但该作业人员仍然擅自进入带电区域，是导致此次事故的直接原因。<br/>2．＃5塔下监护人员监护不到位。施工“三措”的安全措施第二条明确了“本次线路停电为110千伏孙鸡东线，110千伏孙鸡西线带电，因而必须严格执行工作监护制，必须至少两人一组，一人工作，一人监护。监护人要切实履行监护职责。”；在危险点分析第二条中明确了“#1-#14为同塔双回，工作人员上塔作业必须对带电部分保持足够的安全距离（1.5米）；监护人必须认真执行监护制度。”。专职监护人却违反规定，在作业人员尚未下塔前就开始进行其它工作，未对塔上工作人员进行全过程监护，致使塔上作业人员的违章行为未能及时被制止，是造成此次事故的又一直接原因。<br/>3．＃5塔上作业人员经验不足、自我保护意识淡薄。＃5塔上作业人员应知孙鸡西线带电，在停电线路登检工作已经完成后本应下塔，却擅自移至带电线路区域，对安全帽的报警信号以及带电线路的电晕声都未引起警觉，是造成此次事故的间接原因。<br/>4．现场作业班组劳动组织有缺陷。安排本工种工龄不到一年、经验不足的施工人员从事临近带电线路作业，是造成此次事故的又一间接原因。<br/>5．资阳供电局教育培训针对性不强。对职工的安全知识教育、技能培训针对性不足，未在职工心中树立牢固的安全意识，是造成此次事故的直接管理原因。<br/>三、事故责任分析<br/>1．＃5塔上作业人员熊×，自身存在严重违章行为，在工作结束后擅自进入110千伏孙鸡西线带电区域，违反了《安规》（DL409-91线路部分）第140条、“三措”安全措施第4条、危险点分析第2条以及线路检修标准化作业指导书4.1条，自我保护意识淡薄，是事故发生的直接原因。应对此次事故负主要责任。<br/>2．＃5塔专职监护人王×，违反《安规》（DL409-91线路部分）关于专职监护人的规定，在塔上人员上塔至完成孙鸡东线清扫工作都进行了监护，但在塔上人员尚未下塔，就未再履行监护职责，开始进行其它工作，导致塔上作业人员的违章行为未能及时被制止，是事故发生的又一直接原因，应对此次事故负次要责任。<br/>3．现场工作负责人刘×，劳动组织有缺陷，违反《安规》（DL409-91线路部分）第34条工作负责人职责，未能正确安全地组织工作。应对此次事故负现场管理责任。<br/>4．现场安全负责人陈×，作业前安全教育力度不够，应对此次事故负现场管理责任。<br/>5．现场技术负责人黎××，作为线路检修班的技术工程师，对班组成员技术指导不力，应对此次事故负现场管理责任。<br/>6．资阳供电局生技科安全兼培训专责徐×，安全教育培训力度不够，应对此次事故负直接管理责任。<br/>7．资阳供电局生技科线路专责唐××，线路生产、技术指导不力，应对此次事故负直接管理责任。<br/>8．资阳供电局生技科科长陈×，安全生产管理不力，应对此次事故负直接管理责任。<br/>9．资阳供电局生产副局长张×，现场施工安全把关不严，劳动组织有缺陷，应对此次事故负直接领导责任。<br/>10．资阳供电局局长林××，作为安全第一责任人，对职工教育不力，安全监督管理不力，应对此次事故负领导责任。<br/>11．资阳供电局党总支书记何××，对职工思想教育不力、管理不严、责任心不强，应对此次事故负领导责任。<br/>12．资阳供电局经营副局长辜××、工会主席刘××，没有有效协助供电局安全责任人搞好职工的安全教育培训工作，应对此次事故负领导责任。<br/>13．资阳公司生产安全部线路检修专责邱××，线路安全监察专责余×，对现场监督、指导不够。应对此次事故负间接管理责任。<br/>14．资阳公司生产安全部主任向××、副主任欧××，对现场监督、指导不够。应对此次事故负间接管理责任。<br/>四、防范措施<br/>1．立即理清工龄不足三年的青工人员名单，停止其从事相关生产工作，如确实需要从事工作的必须做到重点管理，但不得从事高危作业。同时根据实际情况制定青工培训计划，有针对性地开展安全集中培训和岗位技能教育。<br/>2．对资阳公司全体相关人员组织为期一个月的《安规》学习、考试，增强职工安全意识，对考试不合格人员作下岗处理。<br/>3．要求各单位举一反三，因地制宜地全面开展安全生产教育、检查、整顿。在安全生产管理方面存在的薄弱环节和危险点，相关人员必须做到心中有数，要负责进行认真清查，采取相应的防范、整改措施，切实搞好本单位安全生产工作。<br/>4．进一步加强违章行为的查处和纠正，严抓生产纪律，严格队伍管理。各部门、各单位进一步加强反违章监察力度，净化工作现场，对顶风违章者，按照省公司《反“三违”工作实施办法》进行顶格处理。<br/>5．暂停所有检修施工作业，全面整顿安全生产秩序。要求各单位领导和职工认真履行职责，负起责任，筑牢生产、农电、交通、多经、基建等安全生产全方位防线，坚决防止“多米诺骨牌”效应。事故抢修和紧急情况下确要工作的，要严格按照规章制度作业，分管领导必须到作业现场指导、检查。<br/>6．组建安全监察部，加强安全监督管理力量，加大安全监督检查力度。<br/>7．采取有效措施，开展安全警示教育，让每个职工吸取以生命为代价换来的血的教训，切实增强职工自我保护意识和安全技能。<br/>8．强化施工现场的安全监护、安全管理、安全考核。狠抓班组安全管理，确保施工“三措”交底、班前会取得实效。<br/>9．整顿期间各单位安全生产第一责任人和分管领导一律不得脱岗和外出，如有特殊原因确要外出的，必须报总经理工作部，经总经理审批。近期如因管理不到位、责任不履行而再发生安全事故，要从重处理，对相关责任领导就地免职。<br/>五、事故处理意见<br/>根据国家电网公司《电业生产事故调查规程》、《安全生产工作奖惩规定》，华中电网公司《安全生产工作奖惩办法（试行）》以及《四川省电力公司关于贯彻国家电力公司“安全生产工作奖惩规定”的实施细则》，对资阳公司“2•26”触电人身死亡事故责任人、责任单位处理意见如下：<br/>(一)对资阳公司有关责任人的处理<br/>1．对事故责任人的处理<br/>（1）＃5塔上作业人员熊×，业务技术水平、自我保护意识差，自身存在严重违章行为，在工作结束后擅自进入110千伏孙鸡西线带电区域，违反了《电业安全工作规程》（电力线路部分）第7.3.8条、“三措”安全措施第4条、危险点分析第2条以及线路检修标准化作业指导书4.1条，造成触电死亡，应负此次事故的主要责任和直接责任，给企业造成极坏的影响和重大损失，本应按照规定解除劳动合同和经济处罚，因其已死亡不再追究。<br/>（2）#5塔专职监护人王×（线路检修班班长），违反《电业安全工作规程》（电力线路部分）关于专职监护人的规定，在塔上人员上塔至完成孙鸡东线清扫工作都进行了监护，但在塔上人员尚未下塔，就未再履行监护职责，开始进行其它工作，导致塔上作业人员的违章行为未能及时被制止，是事故发生的重要原因，应对此次事故负次要责任，给予留用察看一年处分，并经济处罚10000元。<br/>（3）现场工作负责人刘×，劳动组织有缺陷，违反《电业安全工作规程》（电力线路部分）第3.1.6.2条工作负责人职责，未能正确安全地组织工作。应对此次事故负现场管理责任，给予行政记过处分，下岗六个月，并经济处罚6000元。<br/>（4）现场安全负责人陈×，作业前安全教育力度不够，应对此次事故负一定责任，给予行政记过处分，下岗三个月，并经济处罚5000元。<br/>（5）现场技术负责人黎××，作为线路检修班工程师，对班组成员技术指导不力，应对此次事故负一定责任，给予行政警告处分，下岗三个月，并经济处罚5000元。<br/>（6）资阳供电局生技科安全兼培训专责徐×，教育培训力度不够，对此次事故负直接管理、培训责任，给予行政警告处分，并经济处罚4000元。<br/>（7）资阳供电局生技科线路专责唐××，对此次事故负直接管理责任，给予行政警告处分，并经济处罚4000元。<br/>（8）资阳供电局生技科科长陈×，对此次事故负直接管理责任，在省公司系统给予通报批评，并经济处罚4000元。<br/>（9）资阳供电局生产副局长张×，对此次事故负直接领导责任，给予行政记大过处分，并经济处罚6000元。<br/>（10）资阳供电局局长林××，对此次事故负主要领导责任，给予行政撤职处分，并经济处罚6000元。<br/>（11）资阳供电局党总支书记何××，对此次事故负主要领导责任，经济处罚6000元。建议资阳公司党委给予其撤销党内职务处分，处理文件报省公司党委备案。<br/>（12）资阳供电局经营副局长辜××、工会主席刘××，对此次事故负一定领导责任。分别给予行政警告处分，并分别经济处罚4800元。<br/>2．对事故相关责任者的处理<br/>（1）资阳公司生产安全部线路检修专责邱××，对分管职责管理、指导不够；线路安全监察专责余×，对分管职责监督、指导不够，对此次事故负间接管理责任。分别经济处罚3000元。<br/>（2）资阳公司人力资源部主任何××对职工教育培训管理力度不够，对此次事故负间接培训管理责任，并经济处罚2000元。<br/>（3）资阳公司生产安全部副主任欧××对现场监督、指导不够；主任向××，对现场监督、指导不够，事故应急处理不迅速，对此次事故负间接管理责任。分别经济处罚2000元。<br/>（4）资阳公司总经理周××安全思想松懈，存在麻痹思想；贯彻执行省公司近期对安全生产的通知及有关规定不力，明知110千伏同塔双回线路第一次标准化作业，未安排公司领导值班，致使事故发生当日，无一公司领导在岗；执行制度不力，抓安全缺乏主动性，给予行政记大过处分，黄牌警告，并经济处罚6000元；资阳公司党委书记罗××因事故发生时刚到任，根据实际情况，究其责任在省公司系统给予通报批评；资阳公司分管生产副总经理张××未认真学习《安全生产工作规定》、《安全生产工作奖惩规定》，对安全生产重要性认识不足，复杂性了解不够，考核执行不力，教育培训不力，给予行政记大过处分，黄牌警告，并经济处罚6000元；对资阳公司党委副书记兼工会主席鲜×、经营副总经理石××、多经副总经理卓×，分别经济处罚4800元。<br/>（二）对自贡电业局有关责任人的处理<br/>1．追溯自贡电业局培训中心班主任许××、任课教师林××、江××，在2002年11月至04年2月期间，对2002级退役士兵职业培训班个别科目教学工作要求不严、管理不善，对此次事故负有连带间接管理责任，给予下岗两个月、分别经济处罚2000元，经考核合格后方可上岗。<br/>2．追溯自贡电业局培训中心副主任吴×对教师要求不严、职工培训规章制度执行不力，对此次事故负有连带间接管理责任，给予行政记过处分，经济处罚2000元。<br/>3．追溯自贡电业局培训中心主任魏××对培训中心管理不力，对此次事故负有连带间接领导责任，给予行政警告处分，经济处罚 2000元。<br/>4．追溯自贡电业局培训中心党支部书记兼工会主席向×对培训中心教师教育不严、思想工作存在薄弱环节，对此次事故负有连带间接领导责任，经济处罚2000元。<br/>5．追溯自贡电业局人事劳动教育部何××分管教育培训工作，对培训中心检查、监督不力，对此次事故负有一定的连带管理责任，经济处罚2000元。<br/>6．追溯自贡电业局分管培训工作的总工程师刘×对培训中心，在管理上存在薄弱环节负有一定的连带领导责任，经济处罚2000元。<br/>（三）对事故单位的处理<br/>中断资阳公司安全生产记录，取消省公司“双达标企业”的称号，给予黄牌警告，扣减资阳公司2005年结算工资50000元。领导班子到省公司“说清楚”。<br/>（人身死亡事故，教训深刻，处理处罚到位，望各单位举一反三，因地制宜地全面开展安全生产教育、检查、整顿，杜绝类似现象发生。）